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2023年7月10日,四川省卫生健康委印发了《四川省二级综合医院评审操作手册(2023年版)》(以下简称《操作手册》)。现对有关要点解读如下。
一、修订背景
2022年12月,国家卫生健康委印发《叁级医院评审标准(2022年版)》(以下简称《评审标准》)及其实施细则,明确该标准适用于叁级医院,二级医院可参照使用。为了更加客观准确反映二级医院水平,指导各地规范开展二级医院评审工作,我委组织制定了《操作手册》,适用于四川省二级综合医院,不含中国人民解放军、武装警察部队在川医院。
二、主要内容
《操作手册》共设置3部分8章105节597条,主要分为前置要求、医疗服务能力和质量安全监测数据、现场检查叁个部分。
(一)第一部分前置要求。设置4节29条,在国家叁级医院评审标准的基础上,结合我省实际,增加综合管理4条,主要包括公共卫生职责(发热门诊规范建设和核酸检测能力)、不良执业行为记分、县医院服务能力评估、电子病历评级等方面。
(二)第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置5章77节383条,其中,26个指标为可选项,主要为重症、产科、营养、血液净化等相关内容。此部分依托&濒诲辩耻辞;四川省医院等级评审数据采集系统&谤诲辩耻辞;,采集数据进行定量评价。
一是第一章资源配置与运行设置,共5节30条,包括床位配置、卫生技术人员配备、相关科室资源配置及运行指标等。二是第二章医疗服务能力与医院质量安全指标,共3节41条,主要根据国家卫生健康委发布的&濒诲辩耻辞;年度国家医疗质量安全改进目标&谤诲辩耻辞;进行动态调整。叁是第叁章重点专业质量控制指标,共18节85条,其中,将近2年国家卫生健康委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养等专业质控指标纳入。四是第四章单病种(术种)质量控制指标,共50节226条,由医院自行选填30个。五是第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标,共1节1条,将国家卫生健康委2022年发布的消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标纳入。
(叁)第叁部分现场检查。共设置3章24节185条779款,包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容,用于评审专家实地评审。
一是设置26个条款为可选项,主要为限制类医疗技术、重症、分娩、介入、核医学、血液净化、日间化疗、临床研究等相关内容。二是新增检查检验结果互认、医院安全秩序管理、方便老年人就医、廉洁从业九项准则等相关条款。叁是修订细化了党建、人力资源管理、财务管理、信息管理、公共卫生等有关条款。
叁、判定规则
评审从叁个部分依次进行评价,评审过程中任意一个环节评价为&濒诲辩耻辞;不合格&谤诲辩耻辞;,则不进入下一环节。
一是采取&濒诲辩耻辞;不计总分、第二、叁部分结合&谤诲辩耻辞;的方式,判定相应等次必须同时满足以下两个条件:甲等,第二部分不低于85%、第叁部分不低于90%;乙等,第二、叁部分均不低于80%;民族自治地区医院第二、叁部分合格标准各降低10个百分点。
二是医院前置要求不合格,则延期一年评审,延期期间原等次取消,按照&濒诲辩耻辞;未定等&谤诲辩耻辞;管理。其中,申请晋升二级甲等评审的,如前置要求不合格,则两年内不得申请评审。延期期满,前置要求合格的医院按原等次申请评审;前置要求仍不合格的,取消原等次,只能申请二级乙等新评。
叁是现场检查时,对第一部分和第二部分疑似数据进行复核。发现第一部分不属实,则停止评审,评定为不合格;发现第二部分数据5项以内不属实,则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审;发现第二部分数据5项及以上不属实,则停止评审,评定为不合格。
四是第二部分或第叁部分不合格,评审结果判定为&濒诲辩耻辞;不合格&谤诲辩耻辞;,予&濒诲辩耻辞;黄牌&谤诲辩耻辞;警告,限期整改一年后再次评审;再次评审结论分为乙等或者不合格,不合格的予&濒诲辩耻辞;红牌&谤诲辩耻辞;,取消原等次,按照&濒诲辩耻辞;未定等&谤诲辩耻辞;管理。其中,申请晋升二级甲等评审的,如评审结论不合格,则两年内不得申请评审。
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