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| 产物名称 （产物分类名称） |
中文 | ||||||||
| 原文 | |||||||||
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| 分类编码 | |||||||||
| 结构特征 | 有源□ 无源□ 体外诊断试剂□ | ||||||||
| 型号/规格 （包装规格） |
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| 产物描述 （主要组成成分） |
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| 预期用途 | |||||||||
| 产物有效期（体外 诊断试剂适用） |
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| 备案人 | 名称 | 中文 | |||||||
| 原文 | |||||||||
| 英文 | |||||||||
| 住所 | 中文 | ||||||||
| 原文 | |||||||||
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| 联系人 | 电话 | ||||||||
| 传真 | 电子邮箱 | ||||||||
| 邮编 | |||||||||
| 备案人 所在地 |
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| 统一社会信用代码 | |||||||||
| 生产地址 | 中文 | ||||||||
| 原文 | |||||||||
| 英文 | |||||||||
| 受托公司名称（如适用） | 统一社会信用代码 | ||||||||
| 代理人 |
名称 | ||||||||
| 住所 | |||||||||
| 邮编 | |||||||||
| 联系人 | 电话 | ||||||||
| 传真 | 电子邮箱 | ||||||||
| 代理人 所在地 |
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| 应附资料 | |||||||||
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| 其他需要说明的问题 | |||||||||
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| 备案人/代理人（签章） 日期： 年 月 日 |
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