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叁级医院评审标准(2020&苍产蝉辫;年版)实施细则

 

一、细则说明

总体要求

一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由&苍产蝉辫;各省（区、市）卫生健康行政部门确定。&苍产蝉辫;

二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于&苍产蝉辫;60%。

叁、评审结果判定为甲等的，第叁部分得分不能低于&苍产蝉辫;90%；判定为乙等的，第叁部分得分不能低于&苍产蝉辫;80%；判定为&苍产蝉辫;丙等的，第叁部分得分不能低于&苍产蝉辫;70%。&苍产蝉辫;

第一部分：前置要求&苍产蝉辫;

（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及&苍产蝉辫;以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照&濒诲辩耻辞;未&苍产蝉辫;定等&谤诲辩耻辞;管理。&苍产蝉辫;

（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评&苍产蝉辫;审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存&苍产蝉辫;在违反前置条件的情况，征询时间不少于&苍产蝉辫;7&苍产蝉辫;个工作日。&苍产蝉辫;

?第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据&苍产蝉辫;

一、指标选择原则

（一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效&苍产蝉辫;率、运行等多个维度。

（二）专科均衡。对于综合医院，13&苍产蝉辫;个重点专业质量控&苍产蝉辫;制指标和&苍产蝉辫;51&苍产蝉辫;个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳&苍产蝉辫;入。

（叁）基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。&苍产蝉辫;

（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的&苍产蝉辫;60%。

（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取&苍产蝉辫;和移植技术的医疗机构，必须纳入&濒诲辩耻辞;重点医疗技术临床应用&谤诲辩耻辞;&苍产蝉辫;相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服&苍产蝉辫;务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。&苍产蝉辫;

（六）动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或&苍产蝉辫;减少相关指标，但同时要满足第四点要求。&苍产蝉辫;

二、数据采集原则&苍产蝉辫;

（一）指标数据采集为全评审周期。&苍产蝉辫;

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布&苍产蝉辫;的第二年完整取值，当年不计入统计。&苍产蝉辫;

（叁）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的&苍产蝉辫;年度数据。按年度获取的数据，直接采用。&苍产蝉辫;

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评&苍产蝉辫;审采信数据时，按照以下规则：&苍产蝉辫;

1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。&苍产蝉辫;

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或&苍产蝉辫;呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标&苍产蝉辫;方向相反的，采用最差的数据。&苍产蝉辫;

叁、评分规则&苍产蝉辫;

（一）规模类和配比类指标。执行&濒诲辩耻辞;全或无&谤诲辩耻辞;规则，比如&濒诲辩耻辞;护&苍产蝉辫;床比&谤诲辩耻辞;，达到标准予以&濒诲辩耻辞;给分&谤诲辩耻辞;（或&濒诲辩耻辞;满分&谤诲辩耻辞;），否则计&濒诲辩耻辞;零分&谤诲辩耻辞;。&苍产蝉辫;

（二）连续监测指标，按照&濒诲辩耻辞;区间赋分兼顾持续改进&谤诲辩耻辞;原&苍产蝉辫;则给分。

四、数据核查原则&苍产蝉辫;

（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核&苍产蝉辫;数据比例不少于医疗机构上报数据的&苍产蝉辫;20%。

（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照&苍产蝉辫;数据核查准备指引提供相关资料备查。&苍产蝉辫;

（叁）医院提供值与核查真实值差距在&苍产蝉辫;10%以上（含正&苍产蝉辫;负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的&苍产蝉辫;均视为错误数据。&苍产蝉辫;

（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计&苍产蝉辫;算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进&苍产蝉辫;34&苍产蝉辫;行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。&苍产蝉辫;错误数据比例&苍产蝉辫;惩罚性扣分比例&苍产蝉辫;1%（含）-2%&苍产蝉辫;5%&苍产蝉辫;2%（含）-5%&苍产蝉辫;10%&苍产蝉辫;5%（含）-10%&苍产蝉辫;20%&苍产蝉辫;10%（含）以上&苍产蝉辫;不予通过&苍产蝉辫;

五、数据核查准备指引&苍产蝉辫;

（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的&濒诲辩耻辞;第二部分&苍产蝉辫;医疗服务能力与质量安全监测数据&谤诲辩耻辞;和&濒诲辩耻辞;第叁部分现场评审&谤诲辩耻辞;&苍产蝉辫;标准中涉及的数据目录清单。&苍产蝉辫;

（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方&苍产蝉辫;式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，&苍产蝉辫;有条件的应当设置汇总部门。&苍产蝉辫;

（叁）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。&苍产蝉辫;

第叁部分：现场评审&苍产蝉辫;

评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度&苍产蝉辫;判断：

【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如&苍产蝉辫;职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。&苍产蝉辫;

【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患&苍产蝉辫;者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记&苍产蝉辫;录、各种讨论记录等资料。

【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，&苍产蝉辫;包括开会集体访谈等。&苍产蝉辫;

【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设&苍产蝉辫;备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准&苍产蝉辫;和医院要求评判符合程度。&苍产蝉辫;

【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。&苍产蝉辫;

【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。&苍产蝉辫;

【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。

【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行&苍产蝉辫;检查。

【数据核查】：同第二部分&濒诲辩耻辞;医疗服务能力与质量安全监&苍产蝉辫;测数据&谤诲辩耻辞;第四点&濒诲辩耻辞;数据核查原则&谤诲辩耻辞;。

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